Додаток 1
до Правил розміщення зовнішньої реклами на території Збаразької громади	

Керівнику робочого органу – начальнику відділу архітектури та містобудування Збаразької міської ради
РАТУШНКУ В.В.
__________________________________
(виконавчий орган сільської, селищної,  міської ради)	

____________ р. N ____________
ЗАЯВА
про надання дозволу на розміщення зовнішньої реклами 
Заявник _______________________________________________________________________
                                   (для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача зовнішньої ___________________________________________________________________________________
                                             реклами, для фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________________________
                                                (для юридичної особи - місцезнаходження, для фізичної особи -
________________________________________________________________________________
                                                                 місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код юридичної особи
або ідентифікаційний номер фізичної особи _________________________
Телефон (телефакс) _____________________________________________ 
Прошу надати дозвіл на розміщення зовнішньої реклами за адресою ________________________________________________________________________________
                                             (повна адреса місця розташування рекламного засобу)
строком на ______________________________________________________________________
                                                                                   (літерами)
Перелік документів, що додаються _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
Заявник
або уповноважена
ним особа  	 
_________________
(підпис)  	 
_____________________
(ініціали та прізвище) 	

М. П.